Tratamiento farmacológico de la ansiedad
El futuro del tratamiento de la ansiedad
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Al editor: El análisis del Dr. Andrade sobre el ensayo Bacloville en una reciente columna de Psicofarmacología Clínica y Práctica, en la que concluye que “el tratamiento individualizado con dosis altas de baclofeno (30-300 mg/día) puede ser un enfoque útil de segunda línea en bebedores empedernidos” y que “el baclofeno puede ser particularmente útil en pacientes con enfermedad hepática”, merece un comentario.1
En segundo lugar, el Dr. Andrade debería haber advertido a los lectores de que los resultados de Bacloville son muy cuestionables y carecen de solidez. Aunque nos citó,3 pasó por alto las pruebas que aportamos indicando que el artículo de Bacloville4 se publicó sin reconocer cambios importantes en el protocolo inicial, que afectaban al resultado primario. Casualmente (aunque como escépticos, no creemos en las coincidencias), el equipo estadístico inicial fue cambiado cuando se vendieron los datos a la empresa farmacéutica francesa que solicitaba la autorización de comercialización en Francia. Como advirtió Ronald H. Coase, “si torturas los datos el tiempo suficiente, confesarán”.
Mecanismo de acción contra la ansiedad
Los medicamentos son un tratamiento habitual para los trastornos de ansiedad, y deben utilizarse cuando las intervenciones no farmacológicas no han sido útiles o cuando se prevé que el tratamiento no farmacológico por sí solo no será suficiente, como cuando los pacientes presentan síntomas de moderados a graves.
Los antidepresivos son los medicamentos de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Los ansiolíticos pueden utilizarse durante un breve periodo de tiempo, pero sólo si son necesarios mientras se inicia y aumenta el tratamiento con un antidepresivo. Los antipsicóticos atípicos, los estabilizadores del estado de ánimo y los anticonvulsivos se utilizan principalmente para aumentar los antidepresivos.
Los medicamentos de primera y segunda línea se identifican en las directrices clínicas canadienses para el tratamiento de los trastornos de ansiedad (Katzman et al., 2014). La tabla 1 resume estos medicamentos. La Tabla 2 enumera los rangos de dosis diarias habituales de determinados antidepresivos.
Se ha demostrado que todos los antidepresivos reducen los síntomas de ansiedad. Los ISRS y los IRSN son eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico, la agorafobia, el trastorno de ansiedad social y el trastorno de ansiedad generalizada. También hay evidencias de los antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (ANS). Los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A (RIMA) también son eficaces, pero se toleran peor que los ISRS y los IRSN, y se reservan para una elección posterior.
Tratamiento farmacológico de la depresión
Recomendación clínicaCalificación de la evidenciaReferenciasLos pacientes que experimentan ansiedad deben ser evaluados para detectar una depresión.C3 La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser al menos tan eficaz como la medicación para el TAG, con menos desgaste y efectos más duraderos. A17, 19 Algunos ISRS (escitalopram [Lexapro], paroxetina [Paxil], sertralina [Zoloft]); IRSN (venlafaxina [Effexor], duloxetina [Cymbalta]); y benzodiacepinas son más eficaces que el placebo en el tratamiento del TAG. A25-27, 30-35 El tratamiento con ISRS o IRSN es más beneficioso para los pacientes con TAG y depresión comórbida que el tratamiento con benzodiazepinas o buspirona (Buspar).A24-27, 40 La kava es eficaz en el tratamiento del TAG, pero las preocupaciones de seguridad limitan su uso.B49-52
El TAG es el trastorno de ansiedad más frecuente en atención primaria. La prevalencia de 12 meses del TAG es del 3,1% en las encuestas poblacionales2 y entre el 5,3% y el 7,6% entre los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria3,9. La tasa más alta de TAG (7,7%) se da en personas de 45 a 49 años y la más baja (3,6%) en personas de 60 años o más1. Las mujeres tienen casi el doble de probabilidades que los hombres de ser diagnosticadas de TAG a lo largo de su vida10.
Tratamiento no farmacológico de la ansiedad
Los trastornos de ansiedad son la clase más común de trastornos psiquiátricos, con una prevalencia a lo largo de la vida en Estados Unidos de alrededor del 32%, según la National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) (1). Entre los trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad social (TAS) y la fobia específica (PE) son los más comunes (1). Según la Organización Mundial de la Salud, hay unos 264 millones de personas en el mundo que sufren trastornos de ansiedad, lo que representa un aumento del 15% desde 2005 (2). La ansiedad puede provocar ausencias en el trabajo y en la escuela y tiene un coste mayor que otros trastornos psiquiátricos debido a su mayor prevalencia (3-5). A pesar de ello, en los últimos 5-10 años se han realizado muchas menos investigaciones sobre nuevos tratamientos farmacológicos para los trastornos de ansiedad en comparación con el número de ensayos farmacológicos experimentales sobre tratamientos para el trastorno depresivo mayor (TDM), el trastorno bipolar y la esquizofrenia (www.clinicaltrials.gov).
Parte de la razón de la relativa escasez de nuevos compuestos farmacológicos puede ser la existencia de medicamentos y psicoterapias eficaces para los trastornos de ansiedad aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), así como la percepción de que los trastornos de ansiedad se manejan adecuadamente con los tratamientos actualmente disponibles. Sin embargo, la bibliografía indica que sólo el 60-85% de los pacientes con trastornos de ansiedad responden (experimentan al menos una mejora del 50%) a los tratamientos biológicos y psicológicos actuales (6). Además, sólo la mitad de los que responden logran recuperarse (definidos como síntomas mínimos de ansiedad) (6). También hay pruebas que sugieren que los pacientes con trastornos de ansiedad, en particular el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el TAS (7), tienen altas tasas de recurrencia y/o experimentan síntomas de ansiedad persistentes, especialmente si tienen un TEM comórbido (8). Podría haber varias explicaciones para la posible naturaleza refractaria de estos trastornos, como un diagnóstico erróneo, una mala adherencia al tratamiento, el consumo de sustancias u otras comorbilidades, aunque sugiere que los tratamientos convencionales pueden no ser eficaces para todos los pacientes y que deben desarrollarse farmacoterapias alternativas (9). Desgraciadamente, muchos de los tratamientos que se están investigando actualmente son simples modificaciones de tratamientos ya aprobados.
